Пн-Пт09:00 - 21:00Сб09:00 - 20:00Вс10:00 - 20:00
+7 (495) 942-77-90Поликлиника
+7 (495) 942-93-13Косметология
Форма для заполнения пациентом
г. Москва Редакция от 01.09.2026
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии ______ № _____________ выдан _____________________________ ____________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан паспорт)
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________ ____________________________________________________________________________,
☐ действую от своего имени;
☐ действую как законный представитель пациента ____________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения)
на основании ______________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
именуемый(ая) в дальнейшем «Субъект», действуя свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие:
Оператору — Обществу с ограниченной ответственностью Студия «Смайл Элит» (ООО Студия «Смайл Элит», ОГРН 1027739283010, ИНН 7715266594, юридический адрес: 127322, г. Москва, ул. Милашенкова, д. 12Б, стр. 1, фактический адрес: 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3),
на обработку следующих моих персональных данных:
Отдельно даю согласие на выполнение и обработку фотографий и видеозаписей области медицинского вмешательства (в том числе снимков «до» и «после») в медицинских целях — для документирования хода лечения, оценки его результатов и ведения медицинской документации:
Использование таких материалов в рекламных, демонстрационных и любых иных немедицинских целях допускается только на основании отдельного письменного согласия.
2.1. Обработка персональных данных осуществляется в следующих целях:
2.2. Обработка персональных данных Субъекта не может быть использована Оператором в целях причинения имущественного и (или) морального вреда Субъекту, затруднения реализации прав и свобод Субъекта.
3.1. Я согласен(на) на совершение Оператором следующих действий (операций) с моими персональными данными:
3.2. Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, так и без таковых (смешанная обработка).
3.3. Я уведомлен(а), что Оператор вправе поручить обработку моих персональных данных третьим лицам при условии соблюдения такими лицами требований законодательства РФ о персональных данных и обеспечения конфиденциальности. К таким лицам относятся:
4.1. Я уведомлен(а), что Оператор в силу требований законодательства Российской Федерации передает в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения сведения о медицинской документации, по составу которых невозможно определить состояние здоровья гражданина, а также сведения о медицинской организации, в которой такая медицинская документация создана и хранится. Такая передача осуществляется без моего согласия и не может быть мною ограничена.
4.2. Отдельно даю согласие на предоставление в ЕГИСЗ медицинской документации и сведений о состоянии здоровья, в том числе для их последующего отображения в моем личном кабинете на едином портале государственных и муниципальных услуг (нужное отметить):
4.3. Отказ, выраженный в пункте 4.2, не влияет на объем и качество оказываемых медицинских услуг и не является основанием для отказа в их предоставлении.
5.1. Я даю согласие на информирование о назначенных приемах, оказанных услугах и иной важной информации, в том числе путем отправки SMS-сообщений, по номеру телефона, указанному в настоящем Согласии.
5.2. Я даю согласие на отправку информации о результатах медицинских анализов, иных медицинских документов и другой информации, касающейся моего лечения, по адресу электронной почты, указанному в настоящем Согласии.
5.3. Я проинформирован(а) о том, что электронная почта и SMS-сообщения не являются защищенными каналами передачи информации и передаваемая информация может стать известна третьим лицам. За утечку информации в связи с получением доступа к указанной электронной почте или телефону третьими лицами, а также за неполучение направленных документов ООО Студия «Смайл Элит» ответственности не несет.
5.4. Настоящее согласие на информирование может быть отозвано мной в любое время посредством направления письменного заявления в адрес Оператора.
6.1. Настоящее согласие действует в течение всего срока оказания медицинских услуг Субъекту, а также в течение срока хранения медицинской документации, установленного законодательством РФ (не менее 25 лет для медицинских карт амбулаторного больного).
7.1. Я уведомлен(а), что вправе в любое время отозвать настоящее согласие полностью или в части, направив Оператору письменное заявление по адресу: 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3, либо по электронной почте: doctor-smile@yandex.ru.
7.2. В случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных данных в срок, не превышающий 10 (десяти) рабочих дней с момента получения заявления, за исключением случаев, когда обработка персональных данных осуществляется на ином законном основании и согласия не требует (в том числе ведение медицинской документации, передача сведений в ЕГИСЗ, бухгалтерский и налоговый учет).
8.1. Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными и достоверными.
8.2. Я ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности ООО Студия «Смайл Элит», размещенной на сайте https://studiosmile.ru.
8.3. Я уведомлен(а) о своем праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
| ________________________ | _______________________________________ |
| (подпись Субъекта) | (расшифровка подписи) |
| «___» _____________ 20___ г. |
| Наименование | ООО Студия «Смайл Элит» |
| ОГРН | 1027739283010 |
| ИНН / КПП | 7715266594 / 771501001 |
| Юридический адрес | 127322, г. Москва, ул. Милашенкова, д. 12Б, стр. 1 |
| Фактический / почтовый адрес | 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3 |
| Телефоны | +7 (495) 942-77-90 (Клиника) | +7 (495) 942-93-13 (Косметология) |
| doctor-smile@yandex.ru | |
| Сайт | https://studiosmile.ru |
| Генеральный директор | Белоусова Наталья Владимировна |
| Главный врач | Данилова Наталья Владимировна |
| Лицензия | № Л041-01137-77/00318907, дата предоставления — 07.02.2018, лицензирующий орган — Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения |
| ________________________ | _______________________________________ |
| (подпись) | Белоусова Н.В. |
| М.П. |
Отдельный документ. Печатается на отдельном листе и подписывается самостоятельно.
г. Москва Редакция от 01.09.2026
Я, _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе» даю ООО Студия «Смайл Элит» (ОГРН 1027739283010) согласие на получение информационных материалов рекламного характера о медицинских услугах, акциях и специальных предложениях по указанным мною каналам связи (нужное отметить):
Согласие дается на неопределенный срок и может быть отозвано мной в любое время посредством направления письменного заявления по адресу 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3 либо по электронной почте doctor-smile@yandex.ru. Отзыв настоящего согласия не влияет на информирование о записи на прием, результатах исследований и иных вопросах, связанных с оказанием медицинских услуг.
| ________________________ | _______________________________________ |
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| «___» _____________ 20___ г. |