Согласие на обработку персональных данных

Форма для заполнения пациентом

г. Москва Редакция от 06.05.2026

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серии ______ № _____________ выдан _____________________________ ____________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан паспорт)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________ ____________________________________________________________________________,

именуемый(ая) в дальнейшем «Субъект», действуя свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие:

Оператору — Обществу с ограниченной ответственностью Студия «Смайл Элит» (ООО Студия «Смайл Элит», ОГРН 1027739283010, ИНН 7715266594, юридический адрес: 127322, г. Москва, ул. Милашенкова, д. 12Б, стр. 1, фактический адрес: 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3),

на обработку следующих моих персональных данных:

1. ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, НА ОБРАБОТКУ КОТОРЫХ ДАЕТСЯ СОГЛАСИЕ

1.1. Общие персональные данные

фамилия, имя, отчество;
дата и место рождения;
пол;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
адрес регистрации по месту жительства и (или) фактического проживания;
контактный телефон;
адрес электронной почты (при наличии);
данные полиса ОМС/ДМС (при наличии);
СНИЛС (при наличии).

1.2. Специальная категория персональных данных (сведения о состоянии здоровья)

жалобы на состояние здоровья;
анамнез жизни и заболеваний;
сведения о перенесенных и хронических заболеваниях, аллергических реакциях;
результаты лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований;
диагноз (диагнозы);
сведения о проведенных медицинских вмешательствах, процедурах, назначениях;
протоколы медицинских вмешательств и консультаций.

2. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

2.1. Обработка персональных данных осуществляется в следующих целях:

оказание медицинских услуг Субъекту (диагностика, лечение, профилактика, медицинская реабилитация);
ведение медицинской документации в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере здравоохранения;
оформление и исполнение договора на оказание платных медицинских услуг;
осуществление расчетов за оказанные медицинские услуги;
информирование о записи на прием, дате и времени визита, результатах исследований посредством телефонной связи, SMS-сообщений, электронной почты и мессенджеров;

2.2. Направление информационных материалов рекламного характера о медицинских услугах, акциях и специальных предложениях клиники (нужное отметить):

☐ Да, согласен / согласна на получение информационных материалов
☐ Нет, не согласен / не согласна

2.3. Обработка персональных данных Субъекта не может быть использована Оператором в целях причинения имущественного и (или) морального вреда Субъекту, затруднения реализации прав и свобод Субъекта.

3. ДЕЙСТВИЯ С ПЕРСОНАЛЬНЫМИ ДАННЫМИ

3.1. Я согласен(на) на совершение Оператором следующих действий (операций) с моими персональными данными:

сбор
запись
систематизация
накопление
хранение
уточнение (обновление, изменение)
извлечение
использование
передача (предоставление, доступ) — исключительно в случаях, предусмотренных законодательством РФ, в том числе по запросам уполномоченных органов государственной власти, а также в медицинские организации, в которые Субъект направляется для продолжения лечения или проведения дополнительных обследований
блокирование
удаление
уничтожение

3.2. Обработка персональных данных осуществляется как с использованием средств автоматизации, так и без таковых (смешанная обработка).

3.3. Я уведомлен(а), что Оператор вправе поручить обработку моих персональных данных третьим лицам (медицинская информационная система, бухгалтерские и юридические услуги) при условии соблюдения такими лицами требований законодательства РФ о персональных данных и обеспечения конфиденциальности.

4. СОГЛАСИЕ НА ИНФОРМИРОВАНИЕ ПО SMS И ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

4.1. Я даю согласие на информирование о назначенных приемах, оказанных услугах и иной важной информации, в том числе путем отправки SMS-сообщений, по номеру телефона, указанному в настоящем Согласии.

4.2. Я даю согласие на отправку информации о результатах медицинских анализов, иных медицинских документов и другой информации, касающейся моего лечения, по адресу электронной почты, указанному в настоящем Согласии.

4.3. Я проинформирован(а) о том, что электронная почта и SMS-сообщения не являются защищенными каналами передачи информации и передаваемая информация может стать известна третьим лицам. За утечку информации в связи с получением доступа к указанной электронной почте или телефону третьими лицами, а также за неполучение направленных документов ООО Студия «Смайл Элит» ответственности не несет.

4.4. Настоящее согласие на информирование может быть отозвано мной в любое время посредством направления письменного заявления в адрес Оператора.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСИЯ

5.1. Настоящее согласие действует в течение всего срока оказания медицинских услуг Субъекту, а также в течение срока хранения медицинской документации, установленного законодательством РФ (не менее 25 лет для медицинских карт амбулаторного больного).

5.2. Согласие на получение информационных материалов рекламного характера дается на неопределенный срок и может быть отозвано Субъектом в любое время.

6. ПОРЯДОК ОТЗЫВА СОГЛАСИЯ

6.1. Я уведомлен(а), что вправе в любое время отозвать настоящее согласие полностью или в части, направив Оператору письменное заявление по адресу: 123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3, либо по электронной почте: doctor-smile@yandex.ru.

6.2. В случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных данных в срок до 30 (тридцати) дней с момента получения заявления, за исключением случаев, когда обработка персональных данных необходима для соблюдения требований законодательства РФ (в том числе ведения медицинской документации, бухгалтерского и налогового учета).

7. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

7.1. Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными и достоверными.

7.2. Я ознакомлен(а) с Политикой конфиденциальности ООО Студия «Смайл Элит», размещенной на сайте https://studiosmile.ru.

7.3. Я уведомлен(а) о своем праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».


________________________	_______________________________________
(подпись Субъекта)	(расшифровка подписи)

«___» _____________ 20___ г.

Сведения об Операторе


Наименование	ООО Студия «Смайл Элит»
ОГРН	1027739283010
ИНН / КПП	7715266594 / 771501001
Юридический адрес	127322, г. Москва, ул. Милашенкова, д. 12Б, стр. 1
Фактический / почтовый адрес	123592, г. Москва, Строгинский бульвар, д. 10, корп. 3
Телефоны	+7 (495) 942-77-90 (Клиника) \| +7 (495) 942-93-13 (Косметология)
E-mail	doctor-smile@yandex.ru
Сайт	https://studiosmile.ru
Генеральный директор	Белоусова Наталья Владимировна
Главный врач	Данилова Наталья Владимировна
Лицензия	№ Л041-01137-77/00318907 от 07.02.2018


________________________	_______________________________________
(подпись)	Белоусова Н.В.
	М.П.